Vitamine B12 : Raison d’être des recommandations

Par Jack Norris, RD

Contenu

Introduction

Les recommandations concernant la vitamine B12 varient selon les pays. Pour les États-Unis, l’Institute of Medicine (IOM) a fixé un apport alimentaire recommandé  ;(AJR) de 2,4 µg/jour pour les adultes ; il recommande également que les personnes de plus de 50 ans reçoivent la moitié de l’AJR sous forme d’aliments enrichis ou de suppléments, car cette forme de B12 n’est pas liée aux protéines et est plus facile à absorber (IOM, 1998). L’Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) a fixé un apport adéquat  ;(AI) de 4,0 µg/jour pour les adultes (EFSA, 2015).

Brève histoire des recommandations en matière de B12 pour les végétaliens

Les recommandations gouvernementales pour la B12 sont créées en supposant que les gens reçoivent plusieurs doses de B12 à partir des aliments tout au long de la journée. Dans des doses alimentaires typiques, la B12 est absorbée à un taux d’environ 40 à 50 %.

Le facteur intrinsèque, une protéine qui fait la navette entre la B12 et le processus d’absorption, devient saturé après un repas contenant une quantité supérieure à la moyenne de B12 et environ 4 à 6 heures sont nécessaires avant qu’il puisse absorber efficacement une autre dose (IOM, 1998). Cependant, un très faible pourcentage de B12 provenant d’une dose supplémentaire est absorbé par diffusion passive, plutôt que par un facteur intrinsèque, de sorte que les végétaliens peuvent compenser le fait de ne prendre de la B12 qu’une fois par jour, voire une fois par semaine, en prenant des doses plus importantes que celles normalement fournies par l’alimentation. Des aliments enrichis en B12 sont disponibles dans de nombreux pays, mais pour des raisons de commodité et de fiabilité, les recommandations pour les végétaliens se sont concentrées sur les suppléments.

Dans les années qui ont immédiatement suivi le rapport de 1998 de l’IOM fixant l’AJR actuel, la recherche a associé un niveau anormalement élevé d’homocystéine, une molécule impliquée dans le métabolisme des protéines, à un risque accru de maladies cardiovasculaires, de mortalité et de déficience cognitive. Les taux d’homocystéine ont tendance à être plus élevés chez les personnes qui n’ont pas d’apports suffisants en folates et en B12.

Les végétariens et les végétaliens ont généralement des apports en folates plus élevés que les omnivores, ce qui en fait un groupe intéressant à étudier en ce qui concerne l’homocystéine. De nombreuses études ont révélé que les végétaliens qui ne se supplémentaient pas en B12 présentaient généralement des taux d’homocystéine élevés. Pour cette raison, nos recommandations de 2001 sur la B12 dans What Every Vegan Should Know about Vitamin B12 étaient axées autant sur le maintien d’un faible taux d’homocystéine que sur la prévention des symptômes traditionnels de la carence en B12, à savoir des anomalies sanguines et nerveuses.

Depuis 2001, de nombreux essais cliniques ont été menés sur des omnivores pour voir si l’abaissement de l’homocystéine par des doses pharmacologiques de folate, de B12, et parfois de vitamine B6, pouvait réduire le risque de maladie cardiovasculaire, de décès prématuré et de déclin cognitif. Les essais n’ont pas montré de grands avantages, bien qu’il semble y avoir une petite protection contre les accidents vasculaires cérébraux et peut-être le déclin cognitif. Pour plus de détails, voir notre article Homocystéine et légère carence en B12 chez les végétaliens. En raison des résultats décevants des essais cliniques, la minimisation des taux d’homocystéine n’est plus l’objectif principal de nos recommandations.

Contrairement à l’homocystéine, qui répond à la fois à l’apport en B12 et en folates, le métabolite acide méthylmalonique  ;(MMA) répond spécifiquement à l’apport en B12, et pendant un certain temps, nous avons considéré les taux de MMA comme la mesure la plus importante de l’activité de la B12. Lorsqu’il a été découvert que des doses très élevées de B12 étaient nécessaires aux adultes plus âgés pour minimiser leurs niveaux de MMA, nous avons relevé nos recommandations pour les adultes plus âgés. Mais l’utilisation des taux de MMA pour déterminer le statut B12 a ses propres complications. Aucune recherche n’a été menée pour déterminer les niveaux optimaux de MMA, et les niveaux habituels semblent avoir une large fourchette et augmenter avec l’âge. Bien que la supplémentation en B12 à fortes doses réduise davantage les taux de MMA que des doses plus faibles, il n’y a pas d’avantages clairs (plus d’informations dans Annexe A. Minimiser les taux d’acide méthylmalonique).

En 2015, l’EFSA a publié des recommandations sur la B12 qui tiennent compte des recherches publiées depuis les recommandations de l’IOM de 1998 (EFSA, 2015IOM, 1998). Nos recommandations en matière de B12 sont désormais orientées pour correspondre à celles de l’EFSA.

Recommandations du gouvernement

Dans cette section, nous examinerons les principaux fondements des recommandations de l’OIM et de l’EFSA.

Recommandations de l’Institut de médecine

Dans son rapport de 1998, l’IOM a utilisé la quantité de B12 nécessaire pour traiter l’anémie pernicieuse comme base pour ses recommandations pour la population adulte générale (IOM, 1998).

L’anémie pernicieuse est une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire attaque les cellules pariétales de l’estomac qui produisent le facteur intrinsèque, une protéine normalement responsable de la majeure partie de l’absorption de la B12 par l’organisme. En analysant une série d’études utilisant différentes quantités de B12 par injection, l’IOM a déterminé que 1,5 µg de B12 absorbée par jour était suffisante pour normaliser les paramètres des globules rouges (hématocrite, volume des globules rouges et anémie) chez le patient moyen atteint d’anémie pernicieuse. Chez les personnes ne souffrant pas d’anémie pernicieuse, environ 0,5 µg/jour de B12 est réabsorbé par circulation entérohépatique dans laquelle la bile contenant de la B12 est sécrétée par le foie dans le tube digestif où la B12 est ensuite réabsorbée via le facteur intrinsèque. En soustrayant ces 0,5 µg de B12 réabsorbée des 1,5 µg qui normalisent les paramètres sanguins, on obtient un besoin de 1,0 µg absorbé par jour (pour les personnes ne souffrant pas d’anémie pernicieuse). L’IOM a ensuite doublé cette quantité, car seulement 50 % environ de la B12 alimentaire est absorbée, pour arriver à un besoin moyen estimé (EAR) de 2,0 µg. Ils ont ensuite augmenté le BME de 20% pour arriver à un AJR de 2,4 µg qui vise à couvrir les besoins de 97% à 98% de la population. Ainsi, l’ANR suppose une quantité absorbée de 1,2 µg par jour (50% de 2,4 µg) ou 8,4 µg par semaine.

Apports moyens en B12 aux États-Unis

L’apport en B12 de la plupart des Américains est bien supérieur à l’AJR. Un rapport de la Framingham Offspring Study portant sur 2 999 adultes a trouvé les apports quotidiens moyens en B12 suivants, y compris les aliments enrichis et les suppléments (Tucker, 2000):

  • Age 26-49 : 8,9 µg
  • Age 50-64 : 8,7 µg
  • Age 65-83 : 8,5 µg

Une enquête nationale d’examen de la santé et de la nutrition menée en 2015-2016 auprès de plus de 4 500 adultes âgés de 60 ans et plus a révélé les apports quotidiens moyens en B12 suivants (USDA NHANES, 2019) :

  • Hommes non utilisateurs de suppléments (68% des hommes) : 4,5 µg
  • Hommes utilisateurs de suppléments : 5,3 µg provenant de l’alimentation plus 326 µg provenant des compléments
  • Femmes non utilisatrices de compléments (63% des femmes) : 3,6 µg
  • Femmes utilisatrices de compléments : 3,8 µg provenant de l’alimentation plus 520 µg provenant de compléments

Recommandations de l’Autorité européenne de sécurité des aliments

En 2015, l’EFSA a publié des recommandations sur les apports en B12 à travers l’Europe. Ce faisant, ils ont examiné les recommandations de huit groupes internationaux dont les recommandations quotidiennes pour les adultes variaient de 1,5 µg à 3,0 µg (EFSA, 2015).

Alors que l’IOM avait fondé les besoins en B12 sur la quantité nécessaire pour corriger les paramètres hématologiques des personnes atteintes d’anémie pernicieuse, l’EFSA a pu s’appuyer sur près de 20 ans de recherches supplémentaires et a conclu que l’approche la plus adaptée était de fonder les besoins sur des biomarqueurs (B12 sérique, holotranscobalamine, MMA et homocystéine). Ils ont constaté qu’il n’était pas possible de déterminer une limite inférieure claire pour laquelle l’un de ces biomarqueurs peut indiquer de manière fiable une carence en B12, mais que des apports quotidiens supérieurs à 4,0 µg ne semblent présenter aucun avantage supplémentaire. Ils ont comparé un objectif de 4,0 µg/jour aux apports européens typiques qui varient de 4,2 à 8,6 μg/jour chez les adultes et ont estimé que 4,0 µg/jour était une quantité pratique. L’EFSA a donc fixé un AS de 4,0 µg par jour.

L’EFSA a conclu qu’il n’y avait pas assez de données pour créer directement des recommandations pour les enfants, et a donc utilisé une extrapolation des recommandations pour les adultes en fonction de la taille corporelle et a appliqué un facteur pour l’augmentation des besoins due à la croissance (EFSA, 2015, p. 37). Pour la grossesse et l’allaitement, l’EFSA suppose un supplément de 0,2 µg et 0,4 µg de B12 absorbée par jour, respectivement.

L’EFSA fonde ses recommandations sur l’absorption, par opposition à la montée absorbée utilisée par l’OIM. Pour cette raison, nous avons basé l’absorption hebdomadaire cible de l’EFSA en divisant leurs recommandations quotidiennes en trois repas et en appliquant une formule conçue par Stephen Walsh de la UK Vegan Society (voir Absorption de la Cyanocobalamine ci-dessous). Pour les adultes, cela se traduit par 14,9 µg de B12 absorbés par semaine.

Absorption de la cyanocobalamine

La cyanocobalamine est la forme la plus courante de supplémentation orale en B12 ; c’est la forme la plus stable de B12 et, contrairement aux autres formes de supplémentation orale en B12, elle a été étudiée rigoureusement. Si nous connaissons la quantité de B12 absorbée à partir de diverses doses de cyanocobalamine en complément, nous pouvons créer des recommandations pour atteindre la quantité prévue de B12 absorbée par semaine par les recommandations de l’OIM et de l’EFSA.

A des doses alimentaires typiques, la B12 est absorbée à un taux d’environ 40-50% par le biais du facteur intrinsèque. De plus, un très faible pourcentage de B12 provenant d’une dose complémentaire est absorbé par diffusion passive. En raison de ces différentes voies, la formule d’absorption de la B12 est complexe. De nombreuses études ont mesuré l’absorption de la cyanocobalamine à différentes doses et en utilisant diverses méthodes. Le plus grand ensemble de données basé sur le comptage du corps entier est fourni par Heinrich (Heinrich, 1967), qui a étudié des doses allant jusqu’à 100 000 µg. Heinrich a déterminé qu’une dose (D) de cyanocobalamine est absorbée à un taux de 😀( 1,5 / (1,5 + D) + 0,009(1-1,5 / (1,5+D)) )

Stephen Walsh, PhD, un modélisateur mathématique associé à la UK Vegan Society, a analysé les données de Heinrich et a trouvé que cette formule correspondait mieux :(D *1,7)/(1,9 + D) + (0,005 * D)

Les données de Heinrich supposent que la cyanocobalamine est prise à jeun. Afin de s’ajuster à une absorption passive réduite de 40% pour une prise avec de la nourriture, l’équation de Walsh ci-dessus applique .005 (plutôt que .009) à la seconde moitié de l’équation.

Dans la feuille de calcul Doses de B12 et absorption, nous fournissons les calculs des régimes de B12 pour les végétaliens afin de respecter l’AJR de l’IOM et l’AS de l’EFSA. L’ANR de l’IOM étant considérablement inférieur à l’AS de l’EFSA, nous avons choisi de fournir une recommandation plus faible pour respecter l’ANR et une recommandation plus élevée pour respecter l’AS de l’EFSA. Bien qu’il n’y ait pas de preuves solides que les besoins humains en B12 dépassent l’ANR, le respect de l’ASF mettra tout végétalien au même niveau que la plupart des omnivores et devrait assurer un statut optimal en B12 pour toute personne sans suspicion de métabolisme anormal de la B12.

Parce que l’OIM base l’AJR sur la quantité absorbée de B12 nécessaire pour prévenir une carence, il est simple de calculer l’absorption cible hebdomadaire de l’OIM. Comme l’EFSA fonde son AS sur l’apport alimentaire, nous avons divisé ses recommandations quotidiennes par trois, pour représenter trois repas par jour, et nous avons appliqué la formule de Walsh pour déterminer l’absorption hebdomadaire cible. Une fois que nous avons eu l’absorption hebdomadaire, nous avons inversé la formule de Walsh pour déterminer les différents régimes nécessaires pour atteindre l’absorption ciblée (à la fois pour l’IA et l’AJR), puis nous les avons arrondis à des montants pratiques.

Pour les enfants, Walsh a modifié sa formule en tenant compte des quantités d’absorption de B12 trouvées chez les enfants par Hjelt et Krasilnikoff (Hjelt, 1986). Nous nous sommes trompés sur le côté d’une absorption passive plus faible pour les enfants et nous avons décidé de ne pas recommander des doses moins fréquentes qu’une fois par jour pour les enfants jusqu’à 3 ans.

Parce que le cyanure est un composant de la cyanocobalamine, nous avons calculé la charge maximale en cyanure de divers régimes de B12 dans l’onglet Cyanide Load de B12 Doses et absorption. Tous nos régimes fourniront une quantité de cyanure physiologiquement négligeable, bien en dessous du seuil de sécurité de l’EFSA de 20 µg/kg de poids corporel (1 270 µg pour une personne de 63,5 kg (140 lb)) par jour. Pour plus d’informations, voir Vitamine B12 et cyanure.

Recommandations B12 pour la santé des végétaliens

Le tableau ci-dessous présente nos recommandations en matière de cyanocobalamine pour les végétaliens afin de respecter les AJR de l’OIM et l’AS de l’EFSA pour la vitamine B12 (version plus grande dans Doses de B12 et absorption).

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Les quantités indiquées dans le tableau sont des quantités minimales pour respecter les directives. Bien qu’il n’y ait pas de seuil défini pour savoir quand la B12 commence à devenir dangereuse, parce que les gens demandent souvent, nous dirons de façon quelque peu arbitraire de ne pas prendre plus de 1 000 µg par jour à long terme sans les conseils d’un médecin.

Les comprimés de B12 peuvent souvent être coupés en deux ou additionnés. En règle générale, il sera plus économique de prendre de plus petites doses plus souvent. Par exemple, si votre supplément se trouve être de 10 µg, alors le couper en deux et prendre le supplément de 5 µg résultant deux fois par jour (à au moins 4 heures d’intervalle) répondra aux recommandations de l’EFSA. Mais si vous avez un supplément de 500 µg et que vous ne voulez prendre de la B12 qu’une fois par semaine, vous pouvez en additionner 5 pour obtenir 2 500 µg et correspondre à notre recommandation de l’EFSA.

Voir Annexe D. Grossesse et allaitement pour savoir p

Note : Si vous avez présenté des symptômes cliniques de carence en B12 ou si vous souffrez d’un trouble digestif susceptible de provoquer une malabsorption, parlez à un médecin d’un régime adapté au mieux à votre situation.ourquoi nous ne recommandons pas de régimes moins fréquents qu’une fois par jour pendant la grossesse et l’allaitement.

Personnes atteintes de maladies rénales

Environ 38% des Américains ≥65 ans souffrent d’une maladie rénale chronique (CDCP, 2019). Toute personne atteinte d’une maladie rénale devrait parler à son médecin d’un régime de B12 approprié. Suivre nos recommandations permettra d’obtenir une quantité minimale de cyanure, les quantités les plus faibles étant fournies par les régimes de la moitié gauche du tableau des recommandations ci-dessus (c’est-à-dire des doses plus petites avec une fréquence plus élevée).

Annexe A. Réduire au minimum les niveaux d’acide méthylmalonique

Un problème potentiel avec la méthode de l’IOM pour déterminer les besoins en B12 (voir Recommandations de l’Institut de médecine ci-dessus), est qu’un petit pourcentage de personnes présentant des symptômes neurologiques de carence en B12 ont des paramètres sanguins normaux, dont 13% des patients dans une série d’études de cas (Lindenbaum, 1988). Cependant, comme décrit ci-dessous, il ne semble pas y avoir de bénéfice pour les problèmes neurologiques à aller au-delà de la quantité de B12 généralement recommandée par l’EFSA.

Un taux élevé d’acide méthylmalonique (MMA) a été considéré comme l’indicateur métabolique le plus direct d’une carence en B12, car la B12 est le seul cofacteur requis par l’enzyme qui dégrade le MMA. Les recherches montrent systématiquement une association inverse entre les taux sériques de B12 et de MMA, bien que les chercheurs n’aient pas trouvé de points de coupure spécifiques pour déterminer une carence en B12 par le biais des taux sériques de B12 ou de MMA en utilisant des données transversales (Bailey, 2011Bailey, 2013). Lorsque les taux sériques de B12 tombent en dessous de ce qui est considéré comme une carence, les taux de MMA commencent à augmenter de façon plus drastique (Clarke, 2003). On pense généralement que les taux sériques normaux de MMA sont inférieurs à 270 nmol/l chez les personnes apparemment en bonne santé, mais il existe peu de preuves de dommages directs pour des quantités même deux fois supérieures à 270 nmol/l.

Un groupe de recherche danois a produit une série de rapports examinant les niveaux de MMA chez les personnes suspectées d’une légère carence en B12. Dans leur étude initiale portant sur 403 patients, la mesure médiane du MMA était de 330 nmol/l. L’âge moyen des patients était de 75 ans (fourchette : 23 à 102 ans). Alors que l’âge était associé aux symptômes cliniques, il y avait très peu d’association entre les niveaux de MMA et d’autres paramètres biochimiques ou symptômes cliniques, y compris les symptômes neurologiques. Aucune différence significative dans la prévalence des symptômes n’a été constatée entre les participants dont les taux de MMA étaient ≥400 nmol/L (n = 60) et ceux dont les taux étaient <400 nmol/L (n=256) (Hvas, 2001a).

Les chercheurs danois ont ensuite étudié un sous-ensemble de 140 sujets présentant des taux de MMA compris entre 400 et 2 000 nmol/l. L’âge moyen était de 75 ans et les participants avaient une fonction rénale normale. Après avoir reçu des injections de B12, il n’y a pas eu d’amélioration d’un large éventail de symptômes neurologiques (Hvas, 2001b) et de dépression (Hvas, 2004), et il n’y a eu d’amélioration que d’une seule des 8 mesures de la qualité de vie (Hvas, 2003) par rapport au groupe placebo. Cependant, une analyse de sous-groupe portant uniquement sur les personnes ayant des taux de MMA de base de >600 nmol/l a montré une certaine amélioration des symptômes neurologiques (Hvas, 2001b).

Dans une étude de série de cas de New York de personnes présentant des symptômes neurologiques manifestes dus à une malabsorption de B12, les niveaux de MMA variaient de 755 à 187 000 nmol/l (Lindenbaum, 1988).

Les polymorphismes génétiques peuvent être un facteur contribuant à expliquer pourquoi il est difficile de fixer précisément un seuil sain de MMA. Dans deux populations ethniquement irlandaises, l’une de jeunes adultes et l’autre d’adultes ≥60 ans, on a constaté que deux polymorphismes différents augmentaient les niveaux de MMA. Pour les adultes ≥60 ans, les personnes homozygotes pour l’un des polymorphismes (31% de la population étudiée) avaient des taux moyens de MMA de 420 nmol/l. Ces polymorphismes ne sont pas liés au métabolisme de la cobalamine et les taux élevés de MMA n’indiquent pas, à eux seuls, une carence en B12 (Molloy, 2016).

Les adultes plus âgés, en particulier, semblent avoir des niveaux moyens de MMA plus élevés sans conséquence apparente. Une analyse des données de l’enquête nationale américaine sur la santé et la nutrition (National Health and Nutrition Examination Survey) a révélé que la fourchette normale de MMA sérique pour le 2,5e à 97,5e percentile de personnes ≥70 ans, considérées comme étant dépourvues de vitamine B12 et ayant une fonction rénale normale, était de 84 à 317 nmol/l (Mineva, 2019). Une étude norvégienne a trouvé que le 2,5e à 97,5e percentile chez les personnes âgées de 71 à 74 ans était de 100 à 360 nmol/l (Vogiatzoglou, 2009). Une étude des Pays-Bas a trouvé que le 25e à 75e percentile chez les personnes ≥65 était de 180 à 300 nmol/l (van Wijngaarden, 2017). Dans une étude transversale du Oxford Aging Project portant sur des personnes âgées de ≥65 ans, le 80e percentile pour le MMA était de 350 nmol/l ; les chercheurs estimaient qu’un taux de MMA de ≥350 nmol/l pouvait être révélateur d’une carence fonctionnelle en B12 (Clarke, 2003). En revanche, l’EFSA rapporte qu’une valeur seuil de 750 nmol/l est utilisée pour le diagnostic de la carence en cobalamine pour tous les âges (EFSA, 2015).

Une étude néerlandaise (Riphagen, 2020) a révélé qu’après 8,5 ans de suivi d’une cohorte plus âgée (âge médian de départ=65), un doublement des taux de MMA de départ était associé à un risque accru de mortalité (HR 11,48, CI 3,32-39,64). Cependant, seulement 22 % de la variation des taux de MMA était expliquée par la vitamine B12, le taux de filtration glomérulaire estimé, l’âge, le sexe et le statut socio-économique, ce qui suggère que d’autres maladies sous-jacentes étaient probablement à l’origine des taux élevés de MMA.

D’autres études traitant une carence légère à modérée en B12 chez les personnes âgées n’ont pas réussi à apporter de bénéfices cognitifs :

  • Un essai clinique des Pays-Bas a mesuré la réponse cognitive aux suppléments de B12 chez des personnes ≥70 ans présentant une carence légère en B12 et des niveaux de MMA ≥320 nmol/l (moyenne : ~450 nmol/l). Le traitement consistait en 1 000 µg de cyanocobalamine (n=54), 1 000 µg de cyanocobalamine plus 400 µg de folate (n=51), et un placebo (n=57). Après 24 semaines, les scores du Mini-Mental State Examination (MMSE) ne se sont pas significativement améliorés dans les groupes de traitement par rapport au placebo, et le groupe placebo s’est en fait amélioré significativement plus que le groupe B12 seule (Eussen, 2006).
  • Un essai clinique du Royaume-Uni a mesuré les fonctions cognitives ou autres fonctions neurologiques en réponse aux suppléments de B12 chez 191 personnes âgées asymptomatiques, non anémiques, ayant un faible taux de B12 et considérées comme modérément déficientes. Le traitement consistait en 1 000 µg/jour de cyanocobalamine. Après un an, il n’y avait aucune preuve d’un quelconque bénéfice sur un large éventail de résultats cognitifs et physiques. Les niveaux de MMA n’ont pas été mesurés (Dangour, 2015).
  • Un essai clinique australien a mesuré les scores MMSE en réponse à des suppléments de B12 chez 20 adultes âgés de 82 à 85 ans présentant de faibles niveaux de B12 (environ 150 pmol/l). Le traitement consistait en 10 µg ou 50 µg de B12 par jour. Après 4 semaines, les scores MMSE du groupe traité ne se sont pas améliorés davantage par rapport au départ que ceux du groupe placebo. Les niveaux de MMA n’ont pas été mesurés (Seal, 2000).

Pour résumer, il n’y a pas de preuves que s’efforcer de minimiser les niveaux de MMA au-delà de ce qui est normal pour son groupe d’âge présente des avantages cognitifs tangibles.

Annexe B. Essais cliniques de la supplémentation en B12

Vous trouverez ci-dessous quatre graphiques montrant la réponse à la supplémentation en B12 du sérum B12, de l’holotranscobalamine, du MMA et de l’homocystéine :

Les lignes en pointillés représentent l’essai portant sur les seuls végétaliens (500 µg par jour par Crane et al.) et l’essai portant sur la moitié des végétariens et la moitié des végétaliens (50 µg et 2 000/semaine par Del Bo, 2019). Vous pouvez faire correspondre la légende de la posologie (en travers du haut, de gauche à droite) avec les lignes qui partent du bas vers le haut.

Les graphiques montrent une tendance générale de changements initiaux rapides qui ralentissent ensuite avec le temps, et que plus votre statut initial en B12 est mauvais, plus il change rapidement au départ. Même les plus petites doses semblent avoir un impact.

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Pour référence, un sérum B12 de <148 pmol/l a été couramment utilisé pour déterminer la carence en B12, et a montré une bonne sensibilité (95 à 97% ; spécificité <80%) pour le diagnostic de la carence chez les patients présentant une anémie mégaloblastique ou des anomalies neurologiques (EFSA, 2015).

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L’holotranscobalamine est la fraction de la B12 sérique qui est attachée à la protéine de transport de la B12 transcobalamine et est considérée comme la forme physiologiquement active car elle délivre la B12 aux cellules pour qu’elles l’utilisent. L’holotranscobalamine représente normalement 10 à 30 % de la B12 chez les personnes en bonne santé (EFSA, 2015). Avec la supplémentation, l’holotranscobalamine augmente proportionnellement à la B12 sérique. Certains chercheurs ont fait valoir que l’holotranscobalamine est une meilleure mesure de la carence en B12 que le sérum B12 total en raison de la demi-vie relativement courte de l’holotranscobalamine. Golding souligne qu’à moins que la circulation entéro-hépatique ne soit perturbée, les taux d’holotranscobalamine ne diminueront pas de manière significative avant que les réserves de B12 du foie ne soient épuisées (Golding, 2016). Dans l’anémie pernicieuse, l’holotranscobalamine diminue alors que dans la carence alimentaire, l’holotranscobalamine restera relativement stable alors que la B12 sérique totale diminue.

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Bien que cela ne soit pas abordé dans les graphiques, les personnes plus jeunes qui commencent par être carencées ont tendance à avoir des chutes initiales plus drastiques de la MMA et de l’homocystéine.

Les données de ces graphiques se trouvent dans la feuille de calcul Essais de supplémentation en B12 où les études peuvent être mises en correspondance avec les lignes et les doses supplémentaires sont listées. L’inclusion de toutes les doses dans les graphiques ci-dessus les aurait rendus illisibles, nous avons donc éliminé les réponses de doses similaires. Certaines études n’ont pas fait état de tous les paramètres et n’apparaissent pas dans tous les graphiques.

Kuzminski et al. ont traité des personnes souffrant de malabsorption sévère de la B12 avec 2 000 µg de cyanocobalamine par jour (Kuzminski, 1998). Les détails sont inclus dans Essais de supplémentation en B12, mais les paramètres de base étaient tellement aberrants, et la réponse au traitement était si radicale, que les lignes ne tenaient pas dans les graphiques. Il suffit de dire qu’une dose de 2 000 µg/jour de cyanocobalamine est suffisante pour assurer un statut B12 maximal chez toute personne ne souffrant pas d’une maladie extrêmement rare.

L’étude de 500 µg par jour de Crane et al. portait sur deux familles végétaliennes qui l’étaient depuis au moins deux ans et n’avaient pas reçu régulièrement de B12 provenant de suppléments ou d’aliments enrichis (Crane, 1998). Un seul végétalien présentait des symptômes cliniques de carence en B12, un léger engourdissement d’une main, qui s’est résorbé avec la supplémentation.

Un essai clinique espagnol a traité des adultes, âgés en moyenne de 74 ans, pendant huit semaines avec 1 000 µg de cyanocobalamine par jour, puis pendant 46 semaines supplémentaires avec 1 000 µg par semaine. Alors que la dose quotidienne a été suffisante pour maintenir les taux sériques de B12 au-dessus de 156 pmol/l chez presque tous les sujets, la dose hebdomadaire n’a pu le faire que chez 74 % des sujets (Sanz-Cuesta, 2020).

Extraire des essais de supplémentation en B12 chez les non-végétaliens pour déterminer les besoins des végétaliens est compliqué par le fait qu’un pourcentage élevé de toute petite dose de B12 est absorbé et que les omnivores reçoivent normalement de nombreuses petites doses tout au long de la journée. En d’autres termes, nous ne pouvons pas extrapoler directement des recommandations pour les végétaliens à partir des essais dans les graphiques ci-dessus, sauf pour savoir que 500 µg par jour est suffisant pour les végétaliens sur la base de Crane, 1998.

En résumé, la supplémentation en cyanocobalamine, même à petites doses, a un impact marqué sur les paramètres sanguins ci-dessus pour la personne moyenne ayant soit de faibles apports en B12, soit une légère malabsorption de la B12, y compris pour les personnes âgées.

Annexe C. Approche factorielle

Les chercheurs ont tenté de déterminer les besoins en B12 en mesurant les pertes corporelles quotidiennes de B12, également connue sous le nom de approche factorielle.

Un examen de 2012 de toutes les études connues a déterminé que les pertes quotidiennes de B12 chez les adultes et les personnes âgées apparemment en bonne santé varient de 1,4 à 5,1 μg (Doets, 2012). Le taux de perte correspond à un pourcentage fixe des réserves corporelles totales – plus les réserves corporelles sont importantes, plus la quantité absolue perdue est élevée. Ils ont également constaté que des réserves corporelles plus faibles sont corrélées à des taux d’absorption plus élevés.

Nous sommes plus intéressés par les pertes corporelles des personnes se situant dans la partie inférieure de la normale pour les réserves corporelles totales, car il n’est pas nécessaire de reconstituer les quantités excédentaires. L’étude la plus récente sur la quantité totale de B12 dans le corps est aussi celle qui a trouvé les réserves corporelles les plus faibles (Bessent, 1980). Ils ont mesuré la teneur corporelle totale en B12 de quatre personnes et ont constaté qu’elle était de 780 à 1 350 µg de B12 avec une perte quotidienne de 0,12 % pour une perte maximale de 1,6 µg par jour ou 11,2 µg par semaine.

Dans leur examen, Doets et al. ont noté que la recherche sur les pertes corporelles est relativement ancienne, incohérente, et qu’elle pourrait ne pas être clarifiée davantage en raison des préoccupations éthiques liées à l’utilisation de radio-isotopes pour suivre la B12 dans le corps. L’EFSA note que  » l’incertitude inhérente à cette approche [factorielle] se reflète dans la large gamme d’apports en cobalamine calculés pour compenser les pertes quotidiennes estimées, en fonction des hypothèses retenues (EFSA, 2015). « 

Annexe D. Grossesse et allaitement

Il y a une certaine controverse sur la question de savoir si les femmes enceintes et allaitantes peuvent maintenir un statut B12 sain pour elles-mêmes, leurs fœtus ou leurs nourrissons sans un apport quotidien de B12. Il y a eu très peu de recherches sur lesquelles s’appuyer pour répondre à cette question.

Dans un rapport de l’atelier de janvier 2020 Nutrition pendant la grossesse et l’allaitement, le Dr Lindsay Allen, expert en nutrition, a déclaré que des doses plus petites et répétées de B12 pendant l’allaitement, plutôt qu’un seul supplément d’une journée, semblent être plus efficaces pour le statut B12 de la mère (NASEM, 2020). Cependant, le rapport ne fournit aucune citation. Nous avons envoyé un message à l’auteur en octobre 2020, mais nous n’avons pas eu de réponse.

L’absorption passive de B12 peut être plus importante pour les femmes enceintes. Les niveaux de B12 augmentent significativement plus chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes lorsqu’on leur administre une dose orale de 1 000 µg (augmentation respective de 195 vs 117 pmol/l) ou de 500 µg (augmentation respective de 147 vs 95 pmol/l), mais pas pour 250 µg (augmentation respective de 11 vs 35 pmol/l; Hellegers, 1957).

Giugliani et al. ont mesuré les taux de B12 chez 51 mères, placentas et nourrissons après l’accouchement, et ont constaté que l’espace intervillaire du placenta contenait une concentration plus élevée de B12 (796 pmol/l) que le sang des mères (590 pmol/l) ou de leurs nouveau-nés (252 pmol/l). Ils ont conclu que « l’accumulation de B12 dans le placenta peut représenter un facteur important pour fournir une quantité suffisante de ce nutriment essentiel au fœtus (Giugliani, 1985). »

En raison du manque d’essais cliniques et de rapports de cas examinant les doses non quotidiennes de B12 chez les femmes enceintes ou allaitantes, peut-être que les injections non quotidiennes peuvent apporter un certain éclairage.

Seize mères allaitantes suspectées de carence en B12 ont reçu une injection de B12 de 50 µg. On a constaté une forte augmentation de la B12 dans le lait maternel qui est retombée aux niveaux de base au cours des 5 à 6 jours. La concentration dans le lait maternel est passée d’une moyenne de 55 pmol/l à environ 1 000 pmol/l. La malabsorption n’a pas semblé être un problème pour les femmes qui avaient un apport très faible en produits animaux fournissant environ 0,5 à 2,0 µg de B12 par jour. Les symptômes de carence en B12 chez les nourrissons se sont améliorés (Srikantia, 1967). Cette étude apporte une certaine confiance dans le fait que l’apport en B12 n’est pas nécessaire quotidiennement pour les mères qui allaitent, mais une injection de 50 µg représente environ 4 fois l’absorption hebdomadaire que nos recommandations prévoient.

Nous avons trouvé deux autres cas d’injections efficaces pendant la grossesse : 1 000 µg toutes les deux semaines et 5 000 µg par semaine (Vithlani, 2017).

En raison du manque d’informations et de l’importance de la B12 pour le développement neurologique du fœtus et du nourrisson, nous recommandons une supplémentation quotidienne pendant la grossesse et l’allaitement.

Dernière mise à jour : Novembre 2020

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